باوجود آنکه قریببه 10 ماه از اجرای طرح تحول نظام سلامت میگذرد، اما هنوز فرایند پرداخت در این طرح به سروسامان نرسیده است. بهاذعان مسئولان وزارت بهداشت، دستورالعمل بازتوزیع قدیم با مشکلاتی همچون عدم توجهبه کمیت و کیفیت در پرداخت کارکنان، بیعدالتی در پرداختها، عدم وجود اختیارات کافی در واحدهای بیمارستان برای مدیریت، عدم توجهبه کار تیمی و نبود انگیزه کار در بخشهایی با فعالیتهای سخت و پرکار همراه بود. لذا قرار شد در نظام بازتوزیع کنونی، تحتعنوان پرداخت مبتنیبر عملکرد، این نواقص و مشکلات مرتفع شود.
سازوکاری برای محاسبه پرداختیها پیشبینی نشده است
یک پزشک متخصص در گفتگو با خبرنگار ما با بیان اینکه از زمان آغاز مرحله سوم طرح تحول نظام سلامت، باید پرداخت به رشتههای مختلف، افزایش داده میشد، گفت: «اما از آنجاکه در حالحاضر وزارت بهداشت سازوکاری بهمنظور محاسبه دقیق رقمها پیشبینی نکرده است، درنتیجه رقم دریافتیها مشخص نیست.» وی ادامه داد: «طبق روش جدید قرار شد کارانههای قبلی افزایش پیدا کند تا محاسبات دقیقتر انجام و تسویهحساب قطعی صورت گیرد. به همینمنظور دریافتی پرستاران، 7/1 برابر متوسط کارانه ماههای اردیبهشت تا شهریور منظور و در اغلب جاها پرداخت شد. این رقم اما برای پزشکان تا پایان آذرماه به صورت 4/1 برابر کارانه قبلی محاسبه و پرداخت شد.» این پزشک مشکل اصلی را که باعث سردرگمی آنها شده، علیالحساب بودن این میزان پرداختی عنوان و تصریح کرد: «بهاحتمال زیاد تا پایان سال جاری هیچگونه پرداختی قطعی صورت نمیگیرد که این موضوع باعث نارضایتی ما است.» وی به سخنان رئیس سازمان نظامپزشکی مبنیبر اینکه تا بهحال هیچ پزشکی هماهنگ با نظام جدید دریافتی نداشته، اشاره و خاطرنشان کرد: «متاسفانه هنوز مشخص نیست که درنهایت مقدار دریافتی ما چقدر و این مبلغ چه زمانی پرداخت میشود. البته قرار است یک نرمافزار سراسری وارد بیمارستانها شود که میزان دریافتیها را بهصورت خودکار و هوشمند محاسبه کند، اما زمان استقرار این نرمافزار هنوز معلوم نیست.»
تغییرات براساس یک دستکاری روی کتاب بود
رئیس سازمان نظامپزشکی ابهر نیز در گفتگو با خبرنگار ما ضمن انتقاد از ابهامات موجود در نظام جدید پرداخت وزارت بهداشت، گفت: «مسئله اینجاست که مسئولان روی کتابی که برمبنای اصول اساسی در آمریکا تهیه شده بود، یک دست کاری انجام دادند. در حالیکه در آن کشور درآمدها براساس درآمد خالص سرانه ملی تعیین و رقم پرداختی به پرستاران بدون ابهام است. پزشکان نیز معمولا 3 تا 5 برابر پرستاران درآمد دارند.» منصور علیمردانی ادامه داد: «میزان پرداختی به رشتههای دیگر نیز باتوجه به اهمیت، سختی و میزان کار مشخص میشود. درنهایت این کتاب در آمریکا یک تعریف مشخص از تمام کارهایی که دربیمارستان برای مریض انجام میشود، با یک ضریب ثابت بههمراه دارد که براساس آن، هزینه از مریض دریافت میشود.» وی ضمن انتقاداز اینکه در نسخه این کتاب در ایران، بدون هیچ دلیل خاص، برخی کدها حذف، بعضی تا حدودی بیشتر و شماری از کدها چندبرابر شدند، تصریح کرد: «در ایران نسبت درآمد پزشک از سرانه تولید ناخالص ملی نامشخص است. یعنی کسی که از نفوذ بالایی برخوردار بوده، گفته فلان عمل ده کا و فلان کار ساده نظیر رادیولوژی در بیمارستان و یک سونوگرافی آنومالی 2هزارو200 تومان باشد.»
این متخصص بیماریهای عفونی با اشارهبه طرح جدید دریافت پلهکانی، اظهار کرد: «تاکنون اهرم نظارتبر درآمد ما فقط اداره دارایی و مالیات بود. اداره مالیات تعریف مشخصی بر درآمد دارد و مالیات را تا یک مبلغ خاص معاف میکند که خود یک ابزار کنترل درآمد و کاهش اختلاف طبقاتی بود. عیب دریافت پلکانی این است که یک کاهش مضاعف را در بیمارستان اجرا میکند. یعنی میگوید مثلا تا درآمد 10 میلیون تومان، 55 درصد تعلق میگیرد، رقم بالاتر از آن 50 درصد و به همینشکل بهصورت تصاعدی رقم پرداختی تغییر میکند. از سوی دیگر اداره دارایی نیز از ما مالیات میگیرد که اصل پلکانی آن رعایت نمی شود، این مسئله باعث میشود در چند نقطه ظلم در پرداخت داشته باشیم.» وی در ادامه با بیان اینکه درآمد بیمارستان مشخص و ضریب حرفهای یا ضریب فنی که برای هزینهها از بیمار دریافت میشود، تعریف ملموسی دارد، گفت: «بخش حرفهای کاری است که کادر درمان روی مریض انجام میدهند. هماکنون ضریب خدمات پرستاری و خدمات پزشکی باید جدا محاسبه شود. اما طبق این کتاب، یک رقم برای تماموقت و رقم دیگر برای کسانی که تماموقت نیستند، درنظر گرفته شده است. مثلا 90 درصد 10 میلیون تومان برای تماموقت و 55 درصد برای کسی که تماموقت نیست، درنظر گرفته می شود. این روند باعثشده یک فرایند کاهش مضاعف از درآمد پزشکان مصوب و جزء دستورالعمل ابلاغی پرداخت کارانه آنان قرار گیرد.» وی امکان اعمالنظر رئیس بیمارستان، معاون درمان، رئیس شبکه و همچنین مردم بر میزان دریافتی پزشکان را یکی از موارد قابل اعتراض دیگر معرفی و خاطرنشان کرد: «این ضریب که معمولا تاثیر منفی دارد، دوباره در ضریب پلکانی نفوذ میکند. بدون اینکه مشخص و شفاف باشد، این افراد براساس چه معیاری میتوانند بر میزان دریافتی پزشک موثر باشند.»
استقرار برنامه جدید، زمانبر است
معاون درمان وزیر بهداشت اما معتقد است که تغییرات صورتگرفته، نه یک سردرگمی در روش پرداخت، بلکه یک روش جدید تحتعنوان پرداخت مبتنیبر عملکرد است که شامل همه کارکنان شاغل در بیمارستانها، اعم از پزشکان، پرستاران، گروه پرستاری، مامایی و سایر کارکنان غیرپزشک میشود.» محمد حاجیآقاجانی در گفتگو با خبرنگار ما در توضیح این روش جدید گفت: «درگذشته خیلی از گروهها مثل پرستارانی که بهصورت شرکتی یا قراردادی استخدام میشدند، دستیاران تخصصی و فوقتخصصی که بخشی از بار درمان بیمارستان را بهعهده داشتند یا کارگرانی که بهصورت شرکتی در بیمارستانها کار میکردند، در شمول این قانون نبوده و از مزایای درآمد بیمارستانی محروم بودند. اما امروز هرکس که با هرعنوان، سمت و شغلی در بیمارستانهای وزارت بهداشت فعالیت میکند، تحتپوشش این روش قرار گرفته است. درواقع در این طرح، همه کارکنان پزشک و غیرپزشک در درآمد سهیم شدهاند.» وی با بیان اینکه در این روش دریافتیها متناسب با عملکرد است، ادامه داد: «این مهم به این معناست که هرچه میزان فعالیت سختتر و پرآسیبتر باشد، دریافتی نیز بیشتر است. مثلا بخش اورژانس که دشوارترین بخش بیمارستان است، بیشترین دریافتی را خواهد داشت. درصورتیکه در گذشته اینگونه نبود و کارکنانی که در بسیاری از بخشهای پرمخاطره و دشوار مشغولبه کار بودند، درآمد اندکی داشتند.»
معاون درمان وزیر بهداشت در پاسخبه اعتراض برخی پزشکان مبنیبر علیالحساب بودن رقم دریافتی، تصریح کرد: «واقعیت این است که استقرار برنامه پرداختی مبتنیبر عملکرد، از آنجا که یک برنامه جامع، یک تغییر بزرگ و بهاصطلاح یک پوستاندازی عظیم است، زمان خواهد برد.» وی با اشارهبه اینکه در مهمترین بحث در ترسیم حوزه بیمارستانی، نظام دریافت و پرداخت است، اضافه کرد: «در سال ۱۳۹۳ موفق شدیم تعرفهها را بهطور نسبی توسط سازمانهای بیمهگر و شورای عالی بیمه بهسمت واقعیشدن حرکت دهیم. از سوی دیگر و به موازات آن، نظام پرداخت را نیز اصلاح کردیم که همان سیستم جدید مبتنیبر عملکرد است.» آقاجانی ادامه داد: «از آنجا که این طرح بسیار مدرن و امروزی است و نرمافزار پیشرفتهای دارد، محاسبات بعد از استقرار نرمافزار و آموزشهای لازمی که به مدیران مالی و پرستاری بیمارستانها داده خواهد شد، انجام میشود و پرداختی براساس این دستورالعمل انجام خواهد شد. اما تا آنزمان برای اینکه وقفهای در پرداختیها اتفاق نیفتد، پرداخت بهصورت علیالحساب صورتگرفته و بعد از اینکه دستورالعمل بهصورت کامل مستقر شد، تسویهحساب صورت میگیرد.»
محسن طاهر میرزایی